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Strada delle Case, 1 - Viterbo 01100
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Questionario LS Trainer
Step
1
of
5
20%
DATA
(Required)
NOME
(Required)
COGNOME
(Required)
DATA DI NASCITA
(Required)
LUOGO DI NASCITA
(Required)
RESIDENZA
(Required)
CODICE FISCALE
(Required)
MAIL (preferibilmente GMAIL in modo che posso condividerti i video personalizzati che potrai vedere solo tu)
(Required)
ALTEZZA
(Required)
PESO
(Required)
HAI MAI PRATICATO SPORT?
(Required)
SI
NO
DA QUANTO TEMPO NON TI ALLENI?
FUMI?
(Required)
SI
NO
SE SI, QUANTO FUMI?
HA DOLORI O SENTE PRESSIONI, FITTE, NELLA PARTE CENTRALE O SINISTRA DEL TORACE, AL COLLO O ALLA SPALLA O AL BRACCIO SINISTRO, A RIPOSO O DOPO AVERE EFFETTUATO UN SFORZO?
(Required)
SI
NO
DURANTE UNA VISITA MEDICA LE HANNO MAI FATTO UNA DIAGNOSI DI UNA DELLE MALATTIE DI SEGUITO ELENCATE?
DISTURBI AL CUORE?
(Required)
SI
NO
ELETTROCARDIOGRAMMA ANOMALO?
(Required)
SI
NO
COLESTERLO ALTO?
(Required)
SI
NO
PRESSIONE ALTA?
(Required)
SI
NO
HAI MAI AVUTO SVENIMENTI IMPROVVISI O A SEGUITO DI UNO SFORZO??
(Required)
SI
NO
HAI MAI SOFFERTO DI DIFFICOLTA IMPROVVISA A RESPIRARE A RIPOSO OPPURE IN SEGUITO AD UNO SFORZO?
(Required)
SI
NO
SOFFRI DI VERTIGINI, PERDITA DI EQUILIBRIO O STATI D’ESTREMA DEBOLEZZA?
(Required)
SI
NO
HAI MAI AVUTO PROBLEMI SERI ALLE ARTICOLAZIONI, TRAUMI IMPORTANTI, DIAGNOSI MEDICA DI MALATTIE E/O DEBOLEZZA DELL’APPARATO LOCOMOTORE (OSSA, MUSCOLI, ARTICOLAZIONI, TENDINI)?
(Required)
SI
NO
SOFFRI DI DIABETE?
(Required)
SI
NO
SOFFRI DI MAL DI SCHIENA IN MANIERA COSTANTE O FREQUENTE?
(Required)
SI
NO
ATTUALMENTE FAI USO REGOLARE DI MEDICINALI OPPURE DEVI AVERE SEMPRE A PORTATA DI MANO MEDICINE PARTICOLARI PER QUALCHE PROBLEMA?
(Required)
SI
NO
SEI A CONOSCENZA DI QUALCHE PROBLEMA A CARATTERE MEDICO CHE TI RIGUARDA E CHE QUINDI NECESSITA DI PARTICOLARE ATTENZIONE NELLO SVOLGIMENTO DELLA ATTIVITÀ FISICA?
(Required)
SI
NO
ESISTE UNA QUALUNQUE ALTRA RAGIONE DI CARATTERE FISICO PER CUI NON DOVRESTI SEGUIRE UN PROGRAMMA DI ATTIVITÀ FISICA?
(Required)
SI
NO
STAI SEGUENDO UN PIANO ALIMENTARE?
(Required)
SI
NO
SE SI, IN AUTONOMIA O SEI SEGUITO DA UNO SPECIALISTA?
QUANTI GIORNI A SETTIMANA PENSI DI RIUSCIRE A SEGUIRE GLI ALLENAMENTI?
(Required)
1
2
3
4
5
6
QUALI GIORNI PREFERISCI?
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
Select All
HAI STRUMENTI A CASA? SE SI QUALI?
(Required)
OBIETTIVI DESIDERATI
(Required)
Benessere generale
Perdere peso
Tonificare
Massa Muscolare
Altro
Select All
Indicare altro
Io sottoscritto/a dichiaro di avere fornito informazioni corrette riguardo al mio stato di salute attuale, per quanto ne sono a conoscenza.
(Required)
SI
NO
CONSENSO Ricevuta l’informativa di cui all’art. 13 ai sensi del GDPR – Regolamento UE n. 679/2016, si esprime il consenso al trattamento effettuato da LS Training dei dati che mi riguardano.
(Required)
SI
NO
Senza Titolo
#JUSTBEBETTER!
