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Strada delle Case, 1 - Viterbo 01100
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Questionario LS Trainer
Passo 1 di 5
20%
DATA
*
NOME
*
COGNOME
*
DATA DI NASCITA
*
LUOGO DI NASCITA
*
RESIDENZA
*
CODICE FISCALE
*
MAIL (preferibilmente GMAIL)
*
ALTEZZA
*
PESO
*
HAI MAI PRATICATO SPORT?
*
SI
NO
DA QUANTO TEMPO NON TI ALLENI?
FUMI?
*
SI
NO
SE SI, QUANTO FUMI?
HA DOLORI O SENTE PRESSIONI, FITTE, NELLA PARTE CENTRALE O SINISTRA DEL TORACE, AL COLLO O ALLA SPALLA O AL BRACCIO SINISTRO, A RIPOSO O DOPO AVERE EFFETTUATO UN SFORZO?
*
SI
NO
DURANTE UNA VISITA MEDICA LE HANNO MAI FATTO UNA DIAGNOSI DI UNA DELLE MALATTIE DI SEGUITO ELENCATE?
DISTURBI AL CUORE?
*
SI
NO
ELETTROCARDIOGRAMMA ANOMALO?
*
SI
NO
COLESTERLO ALTO?
*
SI
NO
PRESSIONE ALTA?
*
SI
NO
HAI MAI AVUTO SVENIMENTI IMPROVVISI O A SEGUITO DI UNO SFORZO??
*
SI
NO
HAI MAI SOFFERTO DI DIFFICOLTA IMPROVVISA A RESPIRARE A RIPOSO OPPURE IN SEGUITO AD UNO SFORZO?
*
SI
NO
SOFFRI DI VERTIGINI, PERDITA DI EQUILIBRIO O STATI D’ESTREMA DEBOLEZZA?
*
SI
NO
HAI MAI AVUTO PROBLEMI SERI ALLE ARTICOLAZIONI, TRAUMI IMPORTANTI, DIAGNOSI MEDICA DI MALATTIE E/O DEBOLEZZA DELL’APPARATO LOCOMOTORE (OSSA, MUSCOLI, ARTICOLAZIONI, TENDINI)?
*
SI
NO
SOFFRI DI DIABETE?
*
SI
NO
SOFFRI DI MAL DI SCHIENA IN MANIERA COSTANTE O FREQUENTE?
*
SI
NO
ATTUALMENTE FAI USO REGOLARE DI MEDICINALI OPPURE DEVI AVERE SEMPRE A PORTATA DI MANO MEDICINE PARTICOLARI PER QUALCHE PROBLEMA?
*
SI
NO
SEI A CONOSCENZA DI QUALCHE PROBLEMA A CARATTERE MEDICO CHE TI RIGUARDA E CHE QUINDI NECESSITA DI PARTICOLARE ATTENZIONE NELLO SVOLGIMENTO DELLA ATTIVITÀ FISICA?
*
SI
NO
ESISTE UNA QUALUNQUE ALTRA RAGIONE DI CARATTERE FISICO PER CUI NON DOVRESTI SEGUIRE UN PROGRAMMA DI ATTIVITÀ FISICA?
*
SI
NO
STAI SEGUENDO UN PIANO ALIMENTARE?
*
SI
NO
SE SI, IN AUTONOMIA O SEI SEGUITO DA UNO SPECIALISTA?
QUANTI GIORNI A SETTIMANA PENSI DI RIUSCIRE A SEGUIRE GLI ALLENAMENTI?
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1
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3
4
5
6
QUALI GIORNI PREFERISCI?
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Venerdì
Sabato
Domenica
HAI STRUMENTI A CASA? SE SI QUALI?
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OBIETTIVI DESIDERATI
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Benessere generale
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Massa Muscolare
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Io sottoscritto/a dichiaro di avere fornito informazioni corrette riguardo al mio stato di salute attuale, per quanto ne sono a conoscenza.
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CONSENSO Ricevuta l’informativa di cui all’art. 13 ai sensi del GDPR – Regolamento UE n. 679/2016, si esprime il consenso al trattamento effettuato da LS Training dei dati che mi riguardano.
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Senza Titolo
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